Zahnbehandlung von Patienten mit gesundheitlichen Einschränkungen: Sind Zahnimplantate eine Option?

Kurz gesagt: Bei gesunden Patienten haben sich Zahnimplantate zu einer gängigen Therapie entwickelt, um Probleme im Zusammenhang mit der Stabilität und dem Halt von Prothesen zu beheben und um gefährdete Zähne zu ersetzen. Obwohl Zahnimplantate bei medizinisch beeinträchtigten Patienten eingesetzt werden, ist oft nicht bekannt, ob diese Therapie bei diesen Patienten durchführbar ist, ob das Risiko eines Implantatversagens und der Entwicklung einer Infektion (Periimplantitis) erhöht ist und welche spezifischen Präventivmaßnahmen, wenn überhaupt, bei der Anwendung von Zahnimplantaten bei diesen Patienten getroffen werden sollten. Generell gilt für das Einsetzen von Zahnimplantaten bei Patienten mit Allgemeinerkrankungen, dass bei einigen Erkrankungen die Überlebensrate der Implantate geringer ist und das Risiko von periimplantären Gesundheitsschäden und Komplikationen höher ist. Für die Patienten besteht das größte Risiko in der Dekompensation der Grunderkrankung, nicht in der Behandlung mit Zahnimplantaten. Da die Behandlung mit Zahnimplantaten mit erheblichen funktionellen Vorteilen und einer verbesserten mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität einhergeht, ist die Zahnimplantattherapie bei fast allen medizinisch beeinträchtigten Patienten eine durchführbare Behandlung, wenn die erforderlichen Präventivmaßnahmen ergriffen werden und die Nachsorge auf hohem Niveau erfolgt.

GIBT ES ABSOLUTE KONTRAINDIKATIONEN?

Es gibt nur sehr wenige absolute Kontraindikationen für das Einsetzen von Zahnimplantaten, aber bestimmte medizinische Bedingungen können das Risiko eines Behandlungsfehlers oder perioperativer Probleme erhöhen. Als absolute oder relative Kontraindikationen wurden z. B. ein kürzlich erlittener Herzinfarkt oder Schlaganfall, Organtransplantationen oder prothetische Herzklappenoperationen, starke Immunsuppression, schwere Blutungsprobleme, aktive Behandlung bösartiger Erkrankungen und deren Folgeerscheinungen, Alkohol- und Drogenmissbrauch, psychische Erkrankungen, Schleimhauterkrankungen, Osteoporose sowie intravenös verabreichte Bisphosphonate und andere antiresorptive Medikamente genannt. Bis heute gibt es nur wenige oder gar keine Beweise, die diese vermeintlichen Kontraindikationen bestätigen oder widerlegen. Eine Zahnimplantatbehandlung ist jedoch lohnenswert und mit einem geringen oder akzeptablen Gesundheitsrisiko verbunden, insbesondere im Hinblick auf den großen Nutzen für die Verbesserung der Mundfunktion und der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität. Trotz der allgemein positiven Einschätzung, dass die Implantatprothetik bei medizinisch beeinträchtigten Patienten durchführbar ist, gibt es jedoch einige medizinisch beeinträchtigte Bedingungen, die beachtet werden müssen, da die Implantation ein elektiver Eingriff ist. Die Behandlung mit Zahnimplantaten kann immer so lange hinausgezögert werden, bis sich der Patient in einem stabileren Zustand befindet (z. B. einige Zeit nach einem Herzinfarkt) oder der Zustand unter Kontrolle ist (z. B. bei Patienten mit Blutungsstörungen), oder sie sollte vorzugsweise zu einem frühen Zeitpunkt im Behandlungsprozess erfolgen (z. B. Implantation während einer ablativen Operation bei Patienten mit Kopf- und Halskrebs oder zu Beginn der intravenösen Verabreichung von Bisphosphonaten).

SIND DIE RELATIVEN KONTRAINDIKATIONEN VERNACHLÄSSIGBAR?

Wie im vorigen Absatz erwähnt, gibt es keine absoluten Gegenanzeigen für eine Zahnimplantatbehandlung. Allenfalls sollte die Behandlung verschoben oder vorgezogen werden oder es sollten alternative Implantatmaterialien verwendet werden. Letzteres gilt in sehr seltenen Fällen für Titanallergien. Selbst wenn diese Allergie bestätigt wird, können diese Patienten mit alternativen Implantatmaterialien behandelt werden, z. B. mit Zahnimplantaten aus Zirkoniumoxid. Obwohl eine Zahnimplantatbehandlung bei fast allen medizinisch beeinträchtigten Patienten möglich erscheint, können bestimmte Vorsichtsmaßnahmen erforderlich sein. Für einige dieser Erkrankungen gibt es nun jedoch mehr Informationen darüber, ob das Risiko eines Implantatversagens tatsächlich erhöht ist oder welche Schritte unternommen werden müssen, um die Implantation bei medizinisch beeinträchtigten Patienten praktikabler und mit einem geringeren Komplikationsrisiko zu gestalten.

LASTERHAFTE GEWOHNHEITEN UND ALLGEMEINER GESUNDHEITSZUSTAND

Es ist fraglich, ob medizinische Gewohnheiten und Erkrankungen wie Alkoholismus, Blutungsstörungen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, neuropsychiatrische Störungen und Rauchen das Überleben von Zahnimplantaten und die Gesundheit des präimplantären Gewebes beeinflussen könnten. Alkohol an sich verringert die Überlebensdauer von Implantaten nicht, aber es ist nicht ungewöhnlich, dass Personen mit hohem Alkoholkonsum auch rauchen und eine schlechte Mundpflege betreiben. Parodontitis, eine Erkrankung, die auch mit dem zunehmenden Verlust von Zahnimplantaten und der Entwicklung von Periimplantitis in Verbindung gebracht wird, steht folglich auch mit Alkoholismus und Rauchen in Verbindung. Rauchen erhöht auch das Risiko eines Implantatversagens und das Risiko einer Periimplantitis. Blutungen können die Implantation erschweren, sind aber keine Kontraindikation. Selbst bei Hämophilie können Zahnimplantate mit einer hohen Erfolgsquote eingesetzt werden.
Bei kardiovaskulären und neuropsychiatrischen Erkrankungen ist es wichtig zu wissen, dass die kardiovaskuläre Erkrankung stabil ist (die Implantation kann so lange verschoben werden, bis ein stabiler Zustand vorliegt! Gelegentlich, insbesondere bei Patienten mit neuropsychiatrischen Erkrankungen, ist die Hilfe von Angehörigen erforderlich, um ein angemessenes Niveau der Mundpflege zu gewährleisten.

ZAHNIMPLANTATE UND KNOCHENERKRANKUNGEN

Bisher gibt es nur sehr wenige, wenn auch meist erfolgreiche Berichte über die Verwendung von Zahnimplantaten bei Patienten mit Osteogenesis imperfecta, rheumatoider Arthritis und Spondylitis ankylosans. Bei Patienten mit rheumatoider Arthritis sind die Ergebnisse der Implantatbehandlung ebenfalls günstig. Eine häufigere Krankheit, die die Knochen betrifft, ist die Osteoporose. Im Allgemeinen gibt es keine Kontraindikation für die Verwendung von Zahnimplantaten bei Patienten mit Osteoporose; die Überlebensrate der Implantate ist mit der von gesunden Patienten vergleichbar. Allerdings könnte die Rate des periimplantären Knochenverlusts bei Patienten mit Osteoporose etwas höher sein, aber für diese Beobachtung ist eine langfristige Nachbeobachtung erforderlich. Eine kürzlich durchgeführte Studie hat gezeigt, dass unabhängig von der Stelle, an der das Implantat eingesetzt wurde, der marginale Knochenverlust bei Diabetikern und Kontrollpersonen vergleichbar war. Da die Knochendichte bei Patienten mit Osteoporose geringer ist, wurde eine längere Heilungszeit empfohlen, bevor mit der prothetischen Arbeit begonnen wurde. Ein Risiko bei der Behandlung mit Zahnimplantaten sind die Medikamente, die zur Behandlung von Osteoporose oder Knochenmetastasen eingesetzt werden. Die Verwendung von antiresorptiven Arzneimitteln wie Bisphosphonaten (Zometa, Fosfamax, Actonel, ZOLEDRONIC ACID) geht mit einem erhöhten Risiko der Entwicklung einer so genannten arzneimittelbedingten Osteonekrose des Kiefers einher, insbesondere wenn sie intravenös verabreicht oder mit Glukokortikoiden kombiniert werden. Bei diesen Patienten erhöht sich nicht nur das Risiko einer Osteonekrose, sondern auch das Vorhandensein von Zahnimplantaten und Suprakonstruktionen in der Mundhöhle. Letzteres gilt vor allem bei einer unzureichenden Mundhygiene. Bei angemessener Mundhygiene ist der marginale Knochenverlust mit dem von gesunden Patienten vergleichbar. Schließlich wird bei Patienten, die antiresorptive Medikamente einnehmen, eine perioperative Antibiotikaprophylaxe dringend empfohlen, und Operationen zur Knochenaugmentation sollten nach Möglichkeit vermieden werden. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Behandlung mit Zahnimplantaten bei Patienten, die orale Antiresorptiva einnehmen, mit entsprechenden Vorsichtsmaßnahmen durchführbar ist. Bei intravenöser Verabreichung sollten Zahnimplantate jedoch früher nach Beginn der antiresorptiven Behandlung eingesetzt werden, da sonst das Risiko einer Osteonekrose zu groß werden kann.

DIABETES UND ZAHNIMPLANTATE

Diabetes ist die häufigste endokrine Störung. Bei guter Blutzuckereinstellung ist die Überlebensrate von Implantaten vergleichbar mit der von gesunden Probanden; die periimplantäre Gesundheit ist gut, und der Knochenverlust ist vergleichbar mit dem von gesunden Patienten. Bei Personen mit Hyperglykämie, d. h. schlecht eingestellten Diabetikern, wurde ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Periimplantitis festgestellt. Eine Antibiotikaprophylaxe wird bei Diabetikern empfohlen, insbesondere bei Patienten mit höheren Blutzuckerwerten.

KOPF- UND HALSKREBS

Die Behandlung mit Zahnimplantaten ist für Patienten mit Kopf- und Halstumoren von großem Nutzen, da die chirurgische Resektion des Tumors zu einer Beeinträchtigung der Mundgesundheit führen kann, die die Mundpflege mit herkömmlichen Mitteln sehr erschwert. Darüber hinaus wird durch eine Zahnimplantatbehandlung auch die Lebensqualität erhöht. Während die Anwendung einer Chemotherapie keinen Einfluss auf das Überleben von Zahnimplantaten und die periimplantäre Gesundheit hat, ist das Ergebnis des Überlebens von Implantaten und der periimplantären Gesundheit bei Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren, die mit einer Strahlentherapie behandelt werden, umstritten. Einige Autoren weisen darauf hin, dass die Implantatüberlebensrate und die periimplantäre Gesundheit zwischen Kontrollen und bestrahlten Patienten vergleichbar sind, aber die meisten Studien zeigen, dass die Implantatüberlebensrate und die periimplantäre Gesundheit bei bestrahlten Patienten beeinträchtigt sind. Das Einsetzen von Implantaten nach einer Strahlentherapie ist mit einem erhöhten Risiko der Entwicklung einer Osteonekrose verbunden.

IMMUNGESCHWÄCHTE PATIENTEN

Die Behandlung mit Zahnimplantaten ist bei Patienten, die sich einer Immuntherapie unterziehen, oder bei immungeschwächten Patienten kontraindiziert, und es sollten besondere Vorsichtsmaßnahmen getroffen werden. Was die Immuntherapie betrifft, so kann die Behandlung mit Zahnimplantaten in der Regel bis zum Ende der Immuntherapie verschoben werden, da die Immuntherapie mit einer Vielzahl von - oft vorübergehenden - Nebenwirkungen einhergehen kann. Bei immungeschwächten Patienten ist eine Zahnimplantatbehandlung durchführbar, wenn geeignete Vorsichtsmaßnahmen getroffen werden, vor allem eine Antibiotikaprophylaxe.
Bei Morbus Crohn deuten ältere Studien darauf hin, dass die Überlebensrate von Implantaten niedriger sein kann als bei gesunden Patienten, aber neuere Studien zeigen, dass die Überlebensrate vergleichbar ist. Bei der Verwendung von Biologika, die bei immungeschwächten Patienten häufig zum Einsatz kommen, ist es ratsam, mit dem behandelnden Arzt zu besprechen, ob die Verabreichung modifiziert werden sollte oder ob besondere Vorsichtsmaßnahmen zu treffen sind. Diese können mit einer Vielzahl von oralen Nebenwirkungen einhergehen.

MUNDSCHLEIMHAUTERKRANKUNGEN

Bei Patienten mit Erkrankungen der Mundschleimhaut ist die Behandlung mit Zahnimplantaten kontraindiziert und es müssen besondere Vorsichtsmaßnahmen getroffen werden. Es wird empfohlen, das Implantat unter Antibiotikaprophylaxe zu setzen und die Implantate in einem Stadium einzusetzen, in dem die Manifestationen der Mundschleimhauterkrankung unter Kontrolle sind.

MEDIKAMENTE UND ZAHNIMPLANTATE

Eine Vielzahl von Medikamenten kann als Nebenwirkung orale Erscheinungen haben, die beim Einsetzen von Zahnimplantaten berücksichtigt werden müssen. Die häufigste Nebenwirkung von Medikamenten ist die Beeinträchtigung der Speichelsekretion oder zumindest das Gefühl der Mundtrockenheit, das viele Patienten bei der Einnahme von Medikamenten erleben. In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass für viele Arzneimittel noch nicht bewiesen ist, dass sie tatsächlich einen verminderten oder erhöhten Speichelfluss verursachen oder nur das subjektive Gefühl der Mundtrockenheit hervorrufen. Eine erhöhte oder verringerte Speichelsekretion als solche ist keine Kontraindikation für das Einsetzen von Zahnimplantaten. Das Überleben der Implantate wird nicht beeinträchtigt und die Gesundheit des Weichgewebes wird nicht beeinträchtigt. Die Anhäufung von Speiseresten im Halsbereich von Zähnen und Implantaten kommt bei Patienten mit Mundtrockenheit häufiger vor und kann die Gesundheit der Weichgewebe beeinträchtigen. In letzter Zeit gibt es Hinweise darauf, dass bestimmte Medikamentengruppen das Versagen von Zahnimplantaten verstärken können.

SCHLUSSFOLGERUNGEN

Bei medizinisch beeinträchtigten Patienten können Zahnimplantate eine bevorzugte Lösung für Probleme mit dem Halt von Vollprothesen oder dem Ersatz fehlender Zähne sein. Das Überleben von Zahnimplantaten und die periimplantäre Gesundheit sind bei diesen Patienten meist vergleichbar mit gesunden Personen. Gelegentlich sollten besondere Vorsichtsmaßnahmen wie eine Antibiotikaprophylaxe oder das Einsetzen von Zahnimplantaten in einem frühen Stadium der Erkrankung ergriffen werden. Bei Patienten mit allgemeinen Gesundheitsproblemen sollte in der Regel ein hohes Maß an Betreuung und Nachsorge gewährleistet sein, da diese Patienten, insbesondere Patienten mit vermindertem Speichelfluss oder Schleimhauterkrankungen, anfällig für die Entwicklung von Mundgesundheitsproblemen sind. Diese Probleme können frühzeitig erkannt und angemessen behandelt werden, wenn die Patienten entsprechend betreut werden. Daher können Zahnimplantate bei den meisten medizinisch beeinträchtigten Patienten sicher eingesetzt werden, wenn die notwendigen Vorsichtsmaßnahmen für die Krankheit, an der sie leiden oder behandelt werden, getroffen werden, wenn unmittelbare Implantatkomplikationen schnell erkannt und wenn nötig behandelt werden, und wenn die Nachsorge streng ist und periimplantäre Gesundheitsprobleme sofort erkannt und behandelt werden.

Referenzen

Beikler, Thomas, und Thomas F. Flemmig. "I mplants in the M edically C ompromised P atient". Critical Reviews in Oral Biology & Medicine, Bd. 14, Nr. 4, Juli 2003, S. 305-16. DOI.org (Crossref), doi:10.1177/154411130301400407.

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Vissink, A., et al. "The Medically Compromised Patient: Are Dental Implants a Feasible Option?" Oral Diseases, vol. 24, no. 1-2, Mar. 2018, pp. 253-60. DOI.org (Crossref), doi:10.1111/odi.12762.

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